Nhiễm độc giáp (thyrotoxicosis) là những biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàng xảy ra khi các tổ chức của cơ thể tiếp xúc và có đáp ứng với một lượng lớn hormone giáp.
Cường giáp (hyperthyroidism) là tình trạng tăng hoạt tuyến giáp kéo dài dẫn đến gia tăng nồng độ hormone giáp gây nhiễm độc giáp.
II. NGUYÊN NHÂN
1. Nồng độ TSH giảm
1.1. Độ tập trung I131 tại giáp tăng
- Bệnh Basedow : thường gặp nhất.
- U tuyến độc tuyến giáp.
- Bướu giáp độc đa nhân.
- Thai trứng.
1.2. Độ tập trung I131 tại giáp giảm hay bình thường
- Viêm tuyến giáp bán cấp (viêm tuyến giáp Quervain): do virus.
- Viêm tuyến giáp mạn với nhiễm độc giáp thoáng qua (viêm tuyến giáp không đau, viêm tuyến giáp yên lặng): nguyên nhân không rõ.
- Viêm tuyến giáp Hashimoto thể bệnh tự miễn, có tính chất gia đình.
- Viêm tuyến giáp sau sinh.
- Nhiễm độc giáp giả.
- U quái buồng trứng.
- K biểu mô nang tuyến giáp di căn.
2. Nồng độ TSH tăng
- U tuyến yên tiết TSH.
- Đề kháng tuyến yên với hormon giáp.
III. LÂM SÀNG
1. Triệu chứng nhiểm độc giáp
Biểu hiện lâm sàng của nhiễm độc giáp rất đa dạng và ở hầu hết các cơ quan.
Độ trầm trọng của triệu chứng phụ thuộc vào thời gian mắc bệnh, nồng độ hormone giáp và tuổi bệnh nhân. Các triệu chứng điển hình thường gặp ở bệnh nhân trẻ.
1.1. Tổng quát
- Gầy mặc dù ăn nhiều.
- Rối loạn điều nhiệt: khó chịu nóng, dễ chịu lạnh.
- Tăng tiết mồ hôi, lòng bàn tay nóng ẩm.
- Yếu, mỏi mệt (hậu quả của những thay đổi hệ thần kinh-cơ và hệ hô hấp-tim mạch).
1.2. Hô hấp-tim mạch
- Hồi hộp, mạch nhanh > 100l/phút cả khi ngủ, có khi loạn nhịp. Rõ khi gắng sức, có khi làm hạn chế hoạt động thể lực.
- Khó thở (do yếu cơ hô hấp, yếu cơ vân, do giảm khả năng co hồi của cơ tim, giảm độ chun giãn của phổi và do suy tim trái cung lượng tim cao).
Khó thở kèm tiếng rít thanh quản, khàn giọng, đỏ mặt khi có chèn ép khí quản.
- Suy tim trái hay toàn bộ do tăng cung lượng tim.
- Đau ngực tương tự cơn đau thắt ngực (do co thắt mạch vành, do tăng tiêu thụ ôxy cơ tim).
1.3. Thần kinh
- Kích thích, bất an; dễ xúc động, nóng tính, ưa nói nhiều; vận động nhiều nhưng mau mệt.
- Trí nhớ giảm, không tập trung được tư tưởng; mất ngủ.
- Run tay: run đầu ngón, biên độ nhỏ, tần số cao, tăng lên khi hoạt động, xúc động hay lo lắng.
1.4. Tiêu hoá
- Ăn nhiều, đôi lúc chán ăn.
- Đi chảy do tăng nhu động ruột.
- Khó nuốt khi thực quản bị chèn ép.
1.5. Cơ
- Yếu cơ, chủ yếu là cơ gần gốc (dấu ghế đẩu).
- Teo cơ.
1.6. Da, lông tóc móng
- Da nóng ẩm, nhiều mồ hôi.
- Rối loạn sắc tố da: bạch ban.
- Tóc dễ rụng.
- Phù niêm trước xương chày (trong bệnh lý giáp nguyên nhân tự miễn).
- Ngón tay và chân dùi trống(do sưng mô mềm và do phản ứng quanh màng xương).
1.7. Sinh dục
Nữ bị ảnh hưởng nhiều hơn nam.
- Nữ: rối loạn kinh nguyệt (thiểu kinh, vô kinh, không rụng trứng). Cơ chế: chưa rõ, có thể do tác dụng trực tiếp của hormon giáp lên tử cung, có thể qua thuỳ trước tuyến yên và vùng dưới đồi.
- Nam: giảm tình dục, chứng vú to ở nam, nốt nhện.
2. Triệu chứng hướng đến nguyên nhân.
2.1. Bướu giáp
Kích thước và tính chất bướu giáp thay đổi tuỳ nguyên nhân.
- Lớn, lan toả, bướu mạch, thổi tâm thu tại bướu trong bệnh Basedow.
- Có một hay nhiều hòn trong u tuyến độc tuyến giáp hay bướu giáp độc đa nhân.
- Đau trong viêm tuyến giáp bán cấp.
2.2. Các dấu chứng ở mắt
Tùy nguyên nhân mắt có thể lồi hoặc không, hoặc chỉ co kéo mí trên làm mắt sáng ra gọi là lồi giả. Mắt lồi thật sự được xác định bằng thước Hertel, hoặc siêu âm hốc mắt. Độ lồi mắt đo bằng thước Hertel khác nhau tuỳ chủng tộc: đối với người da đen > 20-22mm, người da trắng 18-20mm, người da vàng 16-18mm. Có thể phù niêm mí mắt, sung huyết kết mạc, loét giác mạc, tổn thương các cơ vận nhãn.
Khám mắt: Dấu Stellwag: co kéo mí trên của mắt, khi bệnh nhân nhìn bình thường. Dấu De Graefe: bất đồng vận giữa vận động của nhãn cầu và mí trên khi nhìn xuống. Dấu Moebius: sai lệch của sự xoay nhãn cầu. Dấu Joffroy: bất đồng vận giữa trán và mí trên của mắt tức là mất nếp nhăn trán khi đưa mắt nhìn lên. Rối loạn điều tiết mắt và nhìn đôi. Ngoài ra còn có các dấu Dalrymple, Kokher.
IV. CẬN LÂM SÀNG
1.Xét nghiệm đánh giá chức năng tuyến giáp
1.1. Định lượng T3, T4 tự do (FT3, FT4)
- T3, T4 toàn phần ít trung thực do bị biến đổi bởi các yếu tố ngoại lai ảnh hưởng đến protein tải (TBG, albumin, prealbumin) như: có thai, dùng estrogen, viêm gan nhiễm trùng cấp (làm tăng TBG); sử dụng glucocorticoid, suy dinh dưỡng, hội chứng thận hư, xơ gan (làm giảm TBG).
1.2. Độ tập trung I131 tại tuyến giáp
- Độ tập trung iode phóng xạ thay đổi tuỳ theo tình hình cung cấp iode: ĐTT I131 ở thời điểm 24h thay đổi từ 25% ở những vùng đủ iode đến 40% ở những vùng thiếu iode nhẹ và vừa. Tăng cao trong cường giáp (bệnh Basedow, u tuyến độc tuyến giáp, bướu giáp độc đa nhân ...), đôi khi có dạng góc thoát nghĩa là độ tập trung cao nhất vào 2h và 6h sau đó giảm dần. Bình thường độ tập trung I131 sau 2h: 15% , sau 6h: 25%, sau 24h:40%
- Giảm trong trường hợp viêm tuyến giáp bán cấp, nhiễm độc giáp giả, viêm tuyến giáp Hashimoto ...
2. Các xét nghiệm hướng đến nguyên nhân
2.1. TSH
- TSH siêu nhạy thấp < 0,1 mU/ml (bình thường 0,3 - 6,2 mU/ml) ngoại trừ trường hợp cường giáp do u tuyến yên tạo TSH. TSH giảm ít trong trường hợp bệnh nhân dùng liều cao L thyroxine.
FT4 tăng và TSH siêu nhạy thấp (< 0,05 mU/ml) gặp trong 95% trường hợp bệnh nhân nhiễm độc giáp, do đó 2 xét nghiệm này thường là đủ để chẩn đoán ở hầu hết bệnh nhân.
FT3 tăng với FT4 bình thường gặp trong 5% trường hợp (gọi là nhiễm độc giáp do T3).
Trường hợp cường giáp cận lâm sàng : FT4, FT3 bình thường, TSH giảm.
2.2. Tự kháng thể kháng giáp
Kháng thể kháng thyroglobulin (Tg Ab), kháng peroxidase (TPO Ab), kháng thụ thể TSH loại kích thích (TSH R Ab[stim]) hay loại chẹn (TSH R Ab[block]).
3. Xét nghiệm về hình ảnh
3.1. Chụp nhấp nháy tuyến giáp (scintigraphy) bằng I131, I123, Tc99m
I123 cho kết quả sau 4-24h và Tc99m cho kết quả nhanh hơn nhiều, 15-30 phút sau khi tiêm tĩnh mạch. Hai chất trên có hoạt tính phóng xạ thấp hơn nhiều so với I131, hoạt tính phóng xạ của I131 cao hơn I123 100 lần. Ngoài ra chụp nhấp nháy tuyến giáp bằng I131 cho kết quả muộn hơn (sau 24h) và chất lượng hình ảnh không tốt bằng do năng lượng cao của tia gamma (g). Chụp nhấp nháy tuyến giáp cho biết hình thái, chức năng tuyến giáp. Hoạt tính phóng xạ phân bố đều hay tập trung ở 1 nodule, nhân nóng, nhân lạnh...
3.2. Siêu âm giáp
Giúp chẩn đoán bệnh nguyên dựa trên cấu trúc và tính chất của tia siêu âm, đặc biệt siêu âm doppler năng lượng.
3.3. CT (chụp cắt lớp vi tính), MRI (hình ảnh cộng hưởng từ)
Giúp xác định cấu trúc tuyến giáp, kích thước, thể tích.
V. CHẨN ĐOÁN
1. Chẩn đoán xác định
- Lâm sàng: tim mạch, thần kinh , toàn thân.
- Cận lâm sàng: FT4 tăng.
2. Chẩn đoán nguyên nhân
Dựa vào các xét nghiệm ở mục IV.2.
3. Chẩn đoán phân biệt
Tuỳ theo biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàng
3.1. Bướu giáp đơn háo iode
Độ tập trung iode cao, FT3, FT4 bình thường, không có hội chứng nhiễm độc giáp.
3.2. Bướu giáp đơn kèm rối loạn thần kinh thực vật
Thường ở tuổi dậy thì, FT3, FT4 bình thường, độ tập trung iode bình thường, mạch nhanh nhưng trở lại bình thường khi nghĩ ngơi, lúc ngủ hay khi dùng thuốc an thần.
3.3. U tuỷ thượng thận
Trong cơn: vã mồ hôi, đau đầu, tim đập mạnh, hốt hoảng, run tay, buồn nôn hay nôn mửa, đau bụng kèm tăng huyết áp và không có bướu giáp.